Crisis suprarrenal: prevención, corticoterapia y elección del fármaco, revisión de la evidencia actual y recomendaciones / Adrenal crisis: prevention, corticotherapy and choice of the drug, review of current evidence and recommendations

INTRODUCCIÓN. La crisis suprarrenal se refiere a la insuficiencia suprarrenal aguda; la cual es un trastorno en el que la corteza adrenal no produce suficientes hormonas esteroides (en especial cortisol) para satisfacer las demandas del cuerpo, de acuerdo al mecanismo fisiopatológico se la puede clasificar como primaria, secundaria y terciaria, siendo más común en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria. Es una emergencia potencialmente mortal que requiere tratamiento inmediato. OBJETIVO. Establecer una estrategia de prevención y tratamiento de la crisis suprarrenal, así como la farmacoterapia ideal y sus alternativas válidas. MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó una revisión bibliográfica en varias revistas virtuales de alto carácter científico como Cochrane Library, Cochrane Systematic Reviews Database, MEDLINE a través de PubMed y ClinicalTrial.gov. Se seleccionaron revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis, ensayos clínicos y recomendaciones de expertos relacionados con prevención y tratamiento de crisis suprarrenal en general. RESULTADOS. Se obtuvieron 1819 resultados, de los cuales se seleccionaron 20 artículos con mayor validez y replicabilidad en el medio para establecer un protocolo unificado de actuación. CONCLUSIÓN. El objetivo de la terapia es el tratamiento de la hipotensión y reversión de las anomalías electrolíticas y de la deficiencia de cortisol. Se deben infundir por vía intravenosa grandes volúmenes (1 a 3 litros) de solución salina al 0,9% o dextrosa al 5% en solución salina al 0,9% y la administración de hidrocortisona (bolo de 100 mg), seguido de 50 mg cada 6 horas (o 200 mg / 24 horas como infusión continua durante las primeras 24 horas). Si no se dispone de hidrocortisona, las alternativas incluyen prednisolona, prednisona y dexametasona.

INTRODUCTION. Adrenal crisis refers to acute adrenal insufficiency; which is a disorder in which the adrenal cortex does not produce enough steroid hormones (especially cortisol) to meet the body's demands, according to the pathophysiological mechanism it can be classified as primary, secondary and tertiary, being more common in patients with primary adrenal insufficiency. It is a life-threatening emergency that requires immediate treatment. OBJECTIVE. To establish a strategy for the prevention and treatment of adrenal crisis, as well as the ideal pharmacotherapy and its valid alternatives. MATERIAL AND METHODS. A literature review was performed in several highly scientific virtual journals such as Cochrane Library, Cochrane Systematic Reviews Database, MEDLINE through PubMed and ClinicalTrial.gov. Systematic reviews with or without meta-analysis, clinical trials and expert recommendations related to prevention and treatment of adrenal crisis in general were selected. RESULTS. A total of 1819 results were obtained, from which 20 articles with greater validity and replicability in the setting were selected to establish a unified protocol for action. CONCLUSIONS. The aim of therapy is the treatment of hypotension and reversal of electrolyte abnormalities and cortisol deficiency. Large volumes (1 to 3 liters) of 0.9% saline or 5% dextrose in 0.9% saline and administration of hydrocortisone (100 mg bolus), followed by 50 mg every 6 hours (or 200 mg / 24 hours as a continuous infusion for the first 24 hours) should be infused intravenously. If hydrocortisone is not available, alternatives include prednisolone, prednisone, and dexamethasone.

Paracoccidioidomicosis diseminada en paciente inmunocompetente: reporte de caso / Disseminated Paracoccidioidomycosis in immunocompetent patient: case report

Resumen La Paracoccidioidomicosis (PCM) es una infección micótica endémica en Latinoamérica que se caracteriza por compromiso multiorgánico. El diagnóstico tardío y la diseminación sistémica favorecen complicaciones como falla respiratoria e insuficiencia suprarrenal que condicionan el desenlace del paciente. Se presenta el caso de un paciente de 51 años de edad, procedente de la costa pacífica colombiana, inmunocompetente con PCM diseminada a sistema nervioso central (SNC), pulmones y glándulas suprarrenales con debut clínico de síndrome neurológico. Durante estancia hospitalaria presenta pico febril, colapso hemodinámico, aci dosis metabólica severa e hiperlactatemia. Se hemocultivó e inició tratamiento antimicrobiano de amplio espectro con piperacilina-tazobactam (4.5 gr/IV cada 8 horas), vancomicina (15 mg/kg) más anfotericina B desoxicolato (1 mg/kg/dia) y se trasladó a unidad de cuidado intensivo. En la muestras de tejido suprarrenal se identificaron levaduras multigemantes de Paracoccidioides spp e inflamacion crónica granulomatosa. A los seis días posteriores a su ingreso, el paciente continuó con deterioro hemodinámico, desequilibrio electrolítico, shock séptico e insuficiencia suprarrenal que conllevó a su deceso a pesar de las medidas terapéuticas establecidas. Se intenta exponer el desafío que representa el diagnóstico de PCM sistémica y promover su sospecha clínica para poder identificar la enfermedad de forma oportuna y evitar complicaciones que conduzcan a un desenlace fulminante.

Abstract Paracoccidioidomycosis (PCM) is an endemic fungal infection in Latin America characterized by multi-organ involvement. Late diagnosis and systemic dissemina tion favor complications such as respiratory failure and adrenal insufficiency, which determine the outcome of the patient. We present the case of a 51-year-old patient from the Colombian Pacific coast, immunocompetent with PCM spread to the central nervous system (CNS), lungs, and adrenal glands with a clinical debut of the neurological syndrome. During a hospital stay, he presented fever peak, hemodynamic collapse, severe metabolic acidosis, and hyperlactatemia. Blood culture and began broad-spectrum antimicrobial treatment with piperacillin-tazobactam (4.5 gr / IV every 8 hours), vancomycin (15 mg/kg) plus amphotericin B deoxycholate (1 mg/kg/day) and was transferred to the intensive care unit. Paracoccidioides spp multigene yeasts and chronic granulomatous inflammation were identified in adrenal tissue samples. Six days after admission, the patient continued with hemodynamic deterioration, electrolyte imbalance, septic shock, and adrenal insufficiency that led to death despite the established therapeutic measures. The aim is to expose the challenge posed by the diagnosis of systemic PCM and promote its clinical suspicion to identify the disease promptly and avoid complications that lead to a fulminant outcome.

Diagnóstico de doença de Addison por meio de lesão cutânea na Atenção Primária: relato de caso / Addison's disease diagnosis based on a skin lesion in primary care: Case report / Diagnóstico de Enfermedad de Addison a través de lesión cutánea en la Atención Primaria: relato de caso

Introdução: A doença de Addison, ou insuficiência adrenal primária, é uma enfermidade insidiosa e rara, que pode apresentar altas taxas de morbimortalidade quando o seu diagnóstico não é reconhecido e o seu tratamento não é iniciado precocemente. Apresenta sintomas variados, entre os quais se destacam hipotensão arterial, hiperpigmentação cutânea, hiponatremia e hipercalemia. Quando não tratada, pode evoluir com crise adrenal e colapso cardiovascular. O diagnóstico da doença de Addison é feito clinicamente e por meio dos achados em exames laboratoriais, em que concentrações elevadas do hormônio adrenocorticotrófico e de baixas concentrações de cortisol no plasma caracterizam a insuficiência adrenal primária. O tratamento depende da causa e requer abordagem multidisciplinar, associado à reposição de glicocorticoides como também demais hormônios, quando necessário. Apresentação do caso: Este artigo descreve um caso de doença de Addison diagnosticada na Atenção Primária à Saúde, situação que não é comum, posto que a doença apresenta sintomas clínicos bastante inespecíficos, principalmente em seus estágios iniciais e, frequentemente, não é um diagnóstico considerado. Conclusão: Ao nível da Atenção Primária, o caso não obteve resolução completa, entretanto a instituição cumpriu com êxito o seu papel, firmado na Política Nacional de Atenção Básica, dispondo-se de ser a coordenadora do cuidado e ordenadora dos serviços de saúde, acolhendo o paciente e reconhecendo as suas necessidades.

Introduction: Addison's disease ­ also known as primary adrenal insufficiency ­ is an insidious and rare disease, which can have high rates of morbidity and mortality when its diagnosis is not identified, and treatment is not initiated early. It presents varied symptoms, among which hypotension, skin hyperpigmentation, hyponatremia, and hyperkalemia stand out. When left untreated, it can progress to adrenal crisis and cardiovascular collapse. Addison's disease is diagnosed clinically and through laboratory findings, with high concentrations of adrenocorticotropic hormone and low plasma cortisol concentrations characterizing primary adrenal insufficiency. The treatment depends on the cause and requires a multidisciplinary approach associated with glucocorticoid replacement as well as other hormones, when necessary. Case presentation: This article describes a case of Addison's disease diagnosed in primary care, an uncommon situation since the disease has very nonspecific clinical symptoms, especially in its early stages, and is not often considered in the diagnostic process. Conclusions: The case did not have a complete resolution at the primary care level; however, the facility successfully fulfilled its role, established in the National Primary Care Policy, as the care coordinator and organizer of health services, embracing the patient and recognizing their needs.

Introducción: La enfermedad de Addison, o insuficiencia suprarrenal primaria, es una enfermedad insidiosa y rara que puede presentar altas tasas de morbi-mortalidad cuando su diagnóstico no es reconocido y su tratamiento no se inicia prematuramente. Presenta síntomas variados, entre ellos se destaca hipotensión arterial, hiperpigmentación cutánea, hiponatremia e hiperpotasemia. Cuando no se trata, puede evolucionar una crisis adrenal y colapso cardiovascular. El diagnóstico de la enfermedad de Addison se hace clínicamente y a través de los hallazgos, en exámenes de laboratorio, en el que altas concentraciones de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y bajas concentraciones de cortisol en plasma caracterizan la insuficiencia Suprarrenal Primaria. El tratamiento depende de la causa y requiere un enfoque multidisciplinario, pero en general se hace con reemplazo de glucocorticoides y, en ocasiones, otras hormonas. Presentación del caso: Este artículo describe un caso de Enfermedad de Addison diagnosticada en la Atención Primaria de Salud, situación que no es común, ya que la enfermedad presenta síntomas clínicos bastante inespecíficos, principalmente en sus etapas iniciales, y a menudo no es un diagnóstico considerado. Conclusiones: En el ámbito de la APS, o en caso de no obtener una resolución completa, sin embargo, la institución cumple con éxito su rol firmado en la Política Nacional de Atención Primaria, que se pone a disposición para ser coordinadora de la atención y organizadora de dos servicios de salud, acomodando o paciente y reconociendo sus necesidades.

Adrenalitis tuberculosa: a propósito de una actualización / Tuberculous adrenalitis: in regard to a recent update

Introducción: la insuficiencia suprarrenal primaria (IA) descrita por Thomas Addison en 1855 atribuía como principal causa a la infección por tuberculosis (TBC) diseminada, pero con el paso del tiempo ha disminuido en los países desarrollados. En aquellos en vías de desarrollo se mantiene alta esta etiología infecciosa, en especial en pacientes con VIH. Objetivo: realizar una revisión narrativa de la literatura reciente sobre la adrenalitis por TBC, incluyendo el enfoque, manejo y seguimiento en los casos de insuficiencia suprarrenal primaria (IA). Materiales y métodos: búsqueda y análisis de los artículos disponibles en los últimos 5 años bajo los descriptores en ciencias de la salud (DeCS) enfermedad de Addison, tuberculosis, insuficiencia suprarrenal primaria y adrenalitis en español en las bases de Google scholar y LILACS, y en inglés en PubMed y ClinicalKey. Conclusiones: la insuficiencia adrenal o adrenalitis por TBC ha descendido como causa de IA primaria, pero en el contexto de reemergencia de infección por VIH, continúa siendo una causa importante de IA en países en desarrollo. En estos casos además de la suplencia con corticosteroides el tratamiento de la causa específica es de importancia para impactar en la respuesta clínica, la supervivencia y la calidad de vida.

Introduction: primary adrenal insufficiency (AI) was described by Thomas Addison in 1855, and the vast majority of cases were attributable to disseminated tuberculosis (TB), but TB has decreased in developed countries over time. Conversely, in developing countries, this infectious etiology remains high, especially in patients with HIV infection. Objective: to perform a narrative review of the recent literature on tuberculous adrenalitis, including the approach, management and follow-up in cases of primary adrenal insufficiency (AI). Materials and methods: search and analysis of articles available over the past 5 years, using Health Sciences Descriptors (DeCS), Addison ́s disease, tuberculosis, primary adrenal insufficiency and adrenalitis, in Spanish in the Google scholar and LILACS databases, and in English in the PubMed and ClinicalKey databases. Conclusions: adrenal insufficiency or adrenalitis due to TB has decreased as a cause of primary AI, but in the context of the resurgence of HIV infection, TB remains an important cause of AI in developing countries. In these cases, in addition to corticosteroid replacement therapy, treatment of the specific cause is important to impact clinical response, survival and quality of life.

Bradicardia sinusal inducida por corticoesteroides en un niño con insuficiencia suprarrenal y septicemia / Corticosteroid-induced sinus bradycardia in a young boy with adrenal insufficiency and sepsis

La bibliografía no incluye frecuentemente alteraciones en el ritmo cardíaco de los pacientes que reciben corticoesteroides; se desconoce su mecanismo exacto. En este artículo, presentamos el caso de un paciente con bradicardia sinusal asociada con una dosis de estrés de corticoesteroides. Se ingresó a un niño de 9 años con antecedentes de panhipopituitarismo con gastroenteritis y neumonía y presentó choque septicémico el día de la hospitalización. El tratamiento con líquidos intravenosos, dosis de estrés de hidrocortisona y antibióticos permitió la recuperación. Sin embargo, luego se documentó bradicardia sinusal con una frecuencia cardíaca de 45 latidos por minuto. Esta se resolvió después de reducir gradualmente la hidrocortisona. La bradicardia sinusal inducida por corticoesteroides es un efecto adverso que suele resolverse tras interrumpir el tratamiento. Se debe considerar el monitoreo hemodinámico en estos casos. Este es el primer informe de bradicardia sinusal posterior al uso de hidrocortisona en niños con insuficiencia suprarrenal

The literature does not commonly describe cardiac rhythm disturbances, including bradycardia, in patients who are receiving corticosteroids, and the exact mechanism of such disturbances remains unknown. Herein, we present a case of sinus bradycardia associated with stress-dose corticosteroid therapy. A nine-year-old boy with a history of panhypopituitarism was admitted with gastroenteritis and pneumonia and developed septic shock on the day of admission. Management using intravenous fluids, stress doses of hydrocortisone, and antibiotics resulted in full recovery. However, within 24 hours following treatment, sinus bradycardia was documented, with a heart rate of 45 beats per minute (BPM). The bradycardia resolved after the dose of hydrocortisone was decreased gradually. Corticosteroidinduced sinus bradycardia is an adverse effect that usually resolves after corticosteroid treatment is discontinued. During stress-dose corticosteroid therapy, hemodynamic monitoring should be considered. To our knowledge, this is the first report of sinus bradycardia following the use of hydrocortisone in children who have adrenal insufficiency.

Efectos de los opioides en endocrinología / Opioids effects in endocrinology

El uso de opioides ha aumentado en forma significativa en las últimas décadas, lo que nos ha permitido conocer sus diversos efectos en el sistema endocrino. Estos efectos están sub diagnosticados, en parte porque los síntomas se confunden con los de la misma enfermedad que lleva al uso de opioides y porque no los buscamos de forma dirigida. El hipogonadismo y la insuficiencia suprarrenal son sus efectos más establecidos, sin embargo, otros efectos como los provocados en el tejido óseo requieren de especial atención. La evaluación de los ejes gonadotropo, adrenal y de la salud ósea debe tenerse en consideración en los usuarios crónicos de opioides, particularmente frente a la presencia de síntomas. La suspensión o reducción del uso de opioides es el primer tratamiento del compromiso endocrinológico.

The use of opioids has increased significantly in recent decades, which has allowed us to understand its effects on the endocrine system. These effects are underdiagnosed, the symptoms are confused with those of the same disease that leads to the use of opioids and we do not look for them in a targeted way. Hypogonadism and adrenal insufficiency are its most established effects, however, other effects such as the ones caused on bone tissue require special attention. Evaluation of gonadotropic and adrenal axes as well as bone health should be taken into consideration in chronic opioid users, particularly in the presence of symptoms. Stopping or reducing opioid use is the first treatment for endocrine compromise.

Endocrinopatías por inmunoterapia oncológica / Endocrinopathies by oncological immunotherapy

La relación entre inmunidad y cáncer es compleja. Las células tumorales desarrollan mecanismos de evasión a las respuestas del sistema inmunitario. Esta capacidad permite su supervivencia y crecimiento. La inmunoterapia ha transformado el tratamiento oncológico mejorando la respuesta inmunitaria contra la célula tumoral. Esta se basa en el bloqueo de los puntos de control inmunitario mediante anticuerpos monoclonales contra la molécula inhibidora CTLA-4 (antígeno 4 del linfocito T citotóxico [CTLA-4]) y la proteína 1 de muerte celular programada y su ligando (PD-1/PD-L1). Aunque los inhibidores de los puntos de control inmunitario (ICIs) son fármacos bien tolerados, tienen un perfil de efectos adversos conocido como eventos adversos inmunorrelacionados (EAI). Estos afectan varios sistemas, incluyendo las glándulas endocrinas. Los eventos adversos endocrinos más frecuentes son la disfunción tiroidea, la insuficiencia hipofisaria, la diabetes mellitus autoinmune y la insuficiencia suprarrenal primaria. El creciente conocimiento de estos efectos adversos endocrinos ha llevado a estrategias de tratamiento efectivo con el reemplazo hormonal correspondiente. El objetivo de esta revisión es reconocer la incidencia de estas nuevas endocrinopatías, la fisiopatología, su valoración clínica y el manejo terapéutico. (AU)

The relationship between immunity and cancer is complex. Tumor cells develop evasion mechanisms to the immune system responses. This ability allows their survival and progression. Immunotherapy has transformed cancer treatment by improving the immune response against tumor cells. This is achieved by blocking immune checkpoints with monoclonal antibodies against cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4 (CTLA-4) and programmed cell death protein 1 and its ligand (PD-1 / PD-L1). Although the immune checkpoint inhibitors (ICIs) are well tolerated drugs, they have a profile of adverse effects known as immune-related adverse events (irAES). These involve diverse systems, including the endocrine glands. The most frequent endocrine immune-related adverse events are thyroid and pituitary dysfunction, autoimmune diabetes mellitus and primary adrenal insufficiency. The increasing knowledge of these irAES has led to effective treatment strategies with the corresponding hormonal replacement. The objective of this review is to recognize the incidence of these new endocrinopathies, the physiopathology, their clinical evaluation, and therapeutic management. (AU)

Insuficiencia suprarrenal secundaria a uso crónico de corticoides tópicos por vía nasal

RESUMEN El síndrome de Cushing iatrogénico es común por el uso de corticoides por vía oral, tópica o inhalada, pero es extremadamente raro por la vía intranasal. El riesgo de desarrollar insuficiencia suprarrenal secundaria al uso tópico de corticoides es raro, pero siempre está presente. Presentamos el caso de una paciente con síntomas de Cushing y laboratorio compatible con insuficiencia suprarrenal secundaria al uso de corticoides por vía intranasal.

ABSTRACT Iatrogenic Cushing syndrome is commonly caused by the use of corticosteroids orally, topically, or inhaled, but by intranasal use is extremely rare. The risk of developing adrenal insufficiency secondary to topical corticosteroid use is rare, but always present. We present the case of a patient with Cushing's symptoms and a laboratory compatible with adrenal insufficiency secondary to the intranasal use of corticosteroids.

Insuficiencia suprarenal secundaria al uso de corticoides inhalados: reporte de caso / Adrenal insufficiency secondary to use of inhaled corticosteroids: case report

La insuficiencia suprarrenal es un síndrome que se produce por la disminución de niveles séricos de glucocorticoides, la cual se clasifica en primaria o secundaria, según la etiología. El uso prolongado de corticoides exógenos a altas dosis puede producir una inhibición en el eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal, y la supresión aguda de éstos produce insuficiencia suprarrenal secundaria. Los glucocorticoides inhalados, usados ampliamente como tratamiento del asma bronquial, pudiesen tener un impacto a nivel del eje adrenal, principalmente en la población pediátrica. Por el momento, si bien hay reportes de casos que evidencian insuficiencia suprarrenal secundaria al uso de corticoides tanto tópicos como inhalatorios, aún es materia de discusión esta interacción a nivel sistémico, con artículos que se contraponen en sus resultados. Se presenta un caso clínico de una paciente usuaria de glucocorticoides inhalatorios por el antecedente de asma bronquial, que desarrolla una clínica de insuficiencia suprarrenal en el periodo de lactancia.

Adrenal insufficiency is a syndrome that is produced by the decrease in serum glucocorticoid levels, which is classified as primary or secondary, according to the etiology. Prolonged use of exogenous corticosteroids at high doses may cause inhibition in the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, and acute suppression of these results in secondary adrenal insufficiency. Inhaled glucocorticoids, widely used as a treatment for bronchial asthma, could have an impact at the level of the adrenal axis, mainly in the pediatric population. At the moment, although there are reports of cases that show adrenal insufficiency secondary to the use of both topical and inhalation corticosteroids, this interaction at systemic level is still a matter of discussion, with articles that contrast in their results. We present a clinical case of a patient using inhaled glucocorticoids due to a history of bronchial asthma, which develops a clinical of adrenal insufficiency in the period of breastfeeding.

Insuficiencia suprarrenal en paciente con dificultad respiratoria y úlceras en miembros inferiores Suprarrenal / insufficiency in patient with respiratory difficulty and ulcers in lower members

La Insuficiencia Suprarrenal es un cuadro grave que presenta numerosas manifestaciones clínicas secundarias a la depresión de la producción hormonal de dicha glándula. Las causas son varias e incluso depende de las regiones y épocas. En América Latina se debe considerar al Paracoccidioides como probable causa. Presentamos el caso de un hombre campesino, ingresado al Hospital por Insuficiencia Suprarrenal, con dificultad respiratoria y lesiones ulcerosas en piernas debidas a paracoccidioidomicosis, que también fue la causa del trastorno respiratorio y posiblemente suprarrenal.

Adrenal insufficiency is a serious condition that presents numerous clinical manifestations secondary to the depression of the hormonal production of said gland. The causes are several and even depends on the regions and times. In Latin America, Paracoccidioides must be considered as a probable cause. We present the case of a peasant man, admitted to the Hospital for Adrenal Insufficiency, with respiratory distress and ulcerous leg injuries due to paracoccidioidomycosis, which was also the cause of the respiratory and possibly adrenal disorder.

Síndrome de Waterhouse-Friderichsen por Staphylococcus haemolyticus / Waterhouse-Friderichsen syndrome by Staphylococcus haemolyticus / Síndrome de Waterhouse-Friderichsen por Staphylococcus haemolyticus

Resumen: Presentamos el caso de una paciente afectada por un síndrome de Waterhouse-Friderichsen presentando falla orgánica múltiple y datos en relación a insuficiencia suprarrenal aguda, el cual fue fulminante y se concluyó secundario a Staphylococcus haemolyticus.

Abstract: We present the case of a patient affected by a Waterhouse-Friderichsen syndrome presenting multiple organ failure and data in relation to acute adrenal insufficiency, which was fulminant and was concluded secondary to Staphylococcus haemolyticus.

Resumo: Apresentamos o caso de uma paciente com síndrome de Waterhouse-Friderichsen que apresentou falência múltipla de órgãos e dados em relação à insuficiência supra-renal aguda, que foi fulminante e concluiu-se que foi secundária ao Staphylococcus haemolyticus.

Adrenoleucodistrofia tipo adrenomieloneuropatia en un hombre de 32 años: reporte de caso / Adrenomyeloneuropathy type Adrenoleukodystrophy in a 32 years male: a case report

RESUMEN La adrenoleucodistrofia, el trastorno peroxisomal más frecuente, es una condición genética ligada al cromosoma X en la cual se presenta un defecto en la betaoxidación de los ácidos grasos de cadena muy larga dentro del perosixoma, con su consecuente acumulación en diferentes tejidos, lo que lleva a manifestaciones principalmente neurológicas y endocrinológicas. Existe una variabilidad fenotípica de acuerdo con la edad de presentación que incluye la forma adulta llamada adrenomieloneuropatía. A continuación se presenta el caso de un hombre adulto, con múltiples consultas a los servicios de urgencias en relación con síntomas medulares dorsales, con evidencia de insuficiencia suprarrenal y paraclínicos que soportan el diagnóstico de adrenomieloneuropatía.

SUMMARY Adrenoleukodystrophy, the most common peroxisomal disorder, is a genetic condition linked to the X chromosome in which a defect of beta oxidation of very long chain fatty acids occurs within the perosixome with its consequent accumulation in different tissues leading to mainly neurological and endocrinological manifestations; there is a phenotypic variability according to the age of presentation including the adult form called adrenomyeloneuropathy. This case report refers to an adult male with multiple visits to emergency departments in relation to dorsal spinal symptoms with evidence of adrenal insufficiency and paraclinical support the diagnosis of adrenomyeloneuropathy.

Manejo con cinco antihipertensivos en paciente con pubertad precoz. Reporte de caso / Management with five antihypertensives in patient with precocious puberty. Case report

RESUMEN Introducción: la hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de 11-beta-Hidroxilasa es una enfermedad autosómica recesiva poco frecuente, y en estadios avanzados sus complicaciones cardiovasculares exigen un manejo aún más complejo. Presentación del caso: paciente masculino que inicia pubarca a los 2 años de edad, por lo que se diagnostica hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de 11-beta-Hidroxilasa, y subsecuente hipertensión desde sus 5 años. Consulta a los 8 años de edad por una intoxicación alimentaria que desencadena una insuficiencia adrenal. Adicionalmente se diagnostica pubertad precoz periférica, melanodermia, hipopotasemia e hipertrofia ventricular izquierda. Requiere manejo con hidrocortisona a dosis de estrés y uso de cinco antihipertensivos. Discusión: el tratamiento determina el pronóstico del paciente; al no realizarse el manejo oportuno puede producirse pubertad precoz e hipertensión arterial con complicaciones irreversibles como deterioro de la talla final y la hipertrofia ventricular izquierda respectivamente.

SUMMARY Introduction: Congenital adrenal hyperplasia due to 11 beta-hydroxylase deficiency is an infrequent autosomal recessive disease and the associated cardiovascular complications in the advanced stages make the management even more complex. Case presentation: A male patient who starts pubarche at 2 years old, therefore, he is diagnosed with congenital adrenal hyperplasia due to 11 beta-hydroxylase deficiency, and subsequent hypertension from age 5. At eight-years-old, he is hospitalized for a foodborne illness that causes adrenal insufficiency. Additionally, he is diagnosed with peripheral precocious puberty, melanoderma, hypokalemia and left ventricular hypertrophy. He required stress dose of hydrocortisone and five antihypertensives. Discussion: Treatment determines a patient's prognosis. Therefore, once precocious puberty and hypertension produce irreversible complications such as deterioration of the final height and left ventricular hypertrophy respectively, the management is extremely difficult.

Paracoccidioidomicosis. Una enfermedad multisistémica / Paracoccidioidomycosis. A multisystemic disease

Resumen La paracoccidioidomicosis es una enfermedad crónica, sistémica y progresiva, sólo descrita en América Latina. Su presentación clínica crónica multifocal es la más prevalente, afectando mayormente a hombres adultos y comprometiendo principalmente a pulmones, sin embargo, puede diseminarse a cualquier órgano generando múltiples complicaciones en el paciente. Presentamos el caso de un paciente masculino, inmunocompetente, caficultor, quien debuta con compromiso de la glándula suprarrenal y en quien posteriormente se documenta compromiso pulmonar. El diagnóstico se confirmó mediante biopsia de lesiones en glándula suprarrenal, inmunodifusión en gel de agar y reacción en cadena de la polimerasa, la cual mostró compromiso por Paracoccidioides brasiliensis. (Acta Med Colomb 2018; 43: 111-114).

Abstract Paracoccidioidomycosis is a chronic, systemic and progressive disease which is described only in Latin America. Its chronic and multifocal clinical presentation is the most prevalent, affecting mainly adult men and compromising mainly lungs; however, it can spread to any organ generating multiple complications in the patient. The case of an immunocompetent male patient, coffee grower, who debuted with compromise of the adrenal gland and in who subsequently pulmonary involvement was documented, is presented. The diagnosis was confirmed by biopsy of lesions in the adrenal gland, agar gel immunodiffusion and polymerase chain reaction, which showed compromise by Paracoccidioides brasilensis. (Acta Med Colomb 2018; 43: 111-114).

Endosonografía con biopsia por aspiración con aguja fina de glándula suprarrenal izquierda para el diagnóstico de paracoccidioidomicosis: aporte de un nuevo caso a la literatura / Endosonography with Fine Needle Aspiration Biopsy of the Left Adrenal Gland for Diagnosis of Paracoccidioidomycosis: Contribution of a New Case to the Literature

Resumen La endosonografía nació hace más de 30 años como parte de las modalidades diagnósticas de patologías benignas y malignas del tracto gastrointestinal. En los últimos años se ha demostrado la eficacia y seguridad superior de la biopsia con aguja fina de las glándulas suprarrenales por vía transgástrica (izquierda) o tranduodenal (derecha) guiadas por endosonografía, en comparación con los abordajes percutáneos guiados por tomografía axial computarizada (TAC) o ecografía. Uno de los diagnósticos diferenciales de insuficiencia suprarrenal con evidencia de masas en glándulas suprarrenales es la paracoccidioidomicosis, a pesar de ser una entidad de presentación exclusiva de las áreas geográficas de Latinoamérica, donde se encuentra su agente etiológico. Se presenta un caso de paciente con paracoccidioidomicosis con insuficiencia suprarrenal y engrosamiento adrenal bilateral, cuyo diagnóstico se logró mediante biopsia transgástrica de glándula suprarrenal izquierda guiada por endosonografía.

Abstract Endosonography, born more than 30 years ago, is one diagnostic modality for benign and malignant pathologies of the gastrointestinal tract. In recent years, transgastric (left) or transduodenal (right) fine needle biopsies of the adrenal glands guided by endosonography has been demonstrated to be safer and more efficacious than percutaneous approaches guided by CT or ultrasound. Differential diagnoses of adrenal insufficiency with evidence of masses in adrenal glands must consider paracoccidioidomycosis despite the fact that it is exclusively present in Latin America where its etiological agent is found. We present a case of paracoccidioidomycosis with adrenal insufficiency and bilateral adrenal thickening whose diagnosis was achieved by transgastric biopsy of the left adrenal gland guided by endosonography.

Insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes cirróticos / Adrenal insufficiency in cirrhotic patients

La insuficiencia suprarrenal relativa (ISR) es frecuente en pacientes cirróticos con sepsis grave, asociándose a un pobre pronóstico. Se desconoce su importancia en condiciones de enfermedad estable. El objetivo del trabajo ha sido evaluar la prevalencia de la ISR en una serie de pacientes cirróticos estables y su relación con el deterioro de la función hepática. Se determinó el impacto de la ISR en la supervivencia y se correlacionaron los niveles entre el cortisol basal en plasma y saliva en sujetos controles y cirróticos. Fueron incluidos 47 pacientes ambulatorios y 16 controles. La funcionalidad del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal se valoró mediante la prueba de estimulación con 250 μg de ACTH sintética EV, definiendo la ISR como delta cortisol < 9 μg/dl. Respecto al grado de deterioro de la función hepática, 22 tenían un Child-Pugh ≤ 8 y 25 pacientes = 9. La prevalencia de ISR fue de un 22%, siendo significativamente más elevada en aquellos con mayor deterioro de la función hepática (8/32 vs. 3/13, p < 0.05). Se observó correlación entre el cortisol salival y el plasmático basal (r = 0.6, p < 0.0004). Por último, la supervivencia fue más elevada en los pacientes sin ISR al año (97%) y a los tres años (91%) que aquellos que desarrollaron esta complicación (79 % y 51%, p < 0.05, respectivamente). En resumen, la prevalencia de ISR es elevada en los pacientes con cirrosis estable y se relaciona con un deterioro de la función hepática y una mayor mortalidad.

Relative adrenal insufficiency (RAI) is a common finding in cirrhotic patients with severe sepsis, and increased mortality. Its significance is unknown in stable conditions. The aim of this study was to evaluate the prevalence of RAI in stable cirrhotic patients at different stages of the disease. Also, the impact of RAI on the survival was evaluated and basal cortisol levels between plasma and saliva was correlated in control subjects and cirrhotic patients. Forty seven ambulatory patients and 16 control subjects were studied. RAI was defined as a serum cortisol increase of less than 9 μg/dl from baseline after the stimulation with 250 mg of synthetic ACTH. Twenty two had Child-Pugh ≤ 8 and 25 = 9. The prevalence of RAI in patients with stable cirrhosis was 22%. A higher incidence of RAI was observed in patients with a Child-Pugh = 9 (8/32) than in those with ≤ 8 (3/13, p < 0.05). A correlation between salivary cortisol and basal plasma cortisol (r = 0.6, p < 0.0004) was observed. Finally, survival at 1 year (97%) and 3 years (91%) was significantly higher without RAI than those who developed this complication (79% and 51%, p < 0.05, respectively). In summary, the prevalence of RAI is frequent in patients with stable cirrhosis and that it is related to the severity of liver diseaseand increased mortality.

Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal después de la quimioterapia de inducción en niños con leucemia linfoide aguda / Hypothalamus-pituitary-adrenal axis suppression following induction chemotherapy in children with acute lymphoblastic leukemia / Supressão do eixo hipotálamo-hipófises-suprarrenal depois da quimioterapia de indução em crianças com leucemia linfoide aguda

Introducción: se ha informado insuficiencia suprarrenal (IS) en 46 % a 81,5 % de los niños con leucemia linfoide aguda (LLA) que reciben esteroides durante la quimioterapia. Materiales y métodos: para evaluar la frecuencia de dicha IS se hizo un estudio prospectivo de 40 pacientes menores de 18 años (media: 8,5 años) con diagnóstico nuevo de LLA. Se les midieron el cortisol basal y la adrenocorticotropina (ACTH). Todos recibieron prednisolona (60 mg/m2/día) durante 5 semanas; tres días después de suspendidos los esteroides se hizo una prueba de estimulación con 1 µg de ACTH. En los que tenían el cortisol anormal (<18 µg /dL) se hicieron pruebas de estimulación con ACTH en los días 7, 14 y 30 hasta que se normalizó el cortisol (>18 µg /dL). Resultados: en 29 de los 40 pacientes (72,5 %) se halló IS después del primer estímulo con ACTH, pero al día 30 en todos se había normalizado el nivel de cortisol. Todos los pacientes con IS fueron mayores de 5 años (HR: 4,69; IC95 %: 1,44-15,32; p = 0,011). Conclusiones: los esteroides empleados durante el tratamiento de la LLA pueden causar IS, y el riesgo es más alto en los niños mayores de 5 años. Se sugiere hacer seguimiento durante los episodios de estrés porque es posible que requieran suplencia con esteroides.

Background: Adrenal insufficiency has been reported in 46 % to 81.5 % of children receiving corticosteroids for acute lymphoblastic leukemia (ALL). Methodology: To assess the frequency of such insufficiency, 40 patients under 18 years (mean: 8.5 years) with new diagnosis of ALL were studied. Base-line cortisol and adrenocorticotropin (ACTH) levels were measured, and they received 5-week therapy with prednisolone. After 3 days off-steroid therapy, a stimulation test with ACTH 1 µg was done. In patients with abnormal cortisol (<18 µg /dL) new ACTH tests were done and cortisol levels were determined at days 7, 14 and 30 until cortisol post-stimulation levels were normal. Results: Three days after the last steroid dose 29/40 (72.5 %) had adrenal insufficiency after ACTH stimulus. At day 30 no one had abnormal cortisol levels after ACTH stimulus. All patients with adrenal suppression were over 5 years (HR 4.69; CI95 %: 1.44-15.32; p = 0.011). Conclusion: Steroids used during ALL treatment may cause adrenal insufficiency. Patients over 5 years are at high risk of developing adrenal suppression. We suggest to follow-up those patients with stress episodes after induction chemotherapy as steroid supplementation may be indicated.

Introdução: informou-se insuficiência suprarrenal (IS) em 46 % a 81,5 % das crianças com leucemia linfoide aguda (LLA) que recebem esteroides durante a quimioterapia. Materiais e métodos: para avaliar a frequência de dita IS se fez um estudo prospectivo de 40 pacientes menores de 18 anos (média: 8,5 anos) com diagnóstico novo de LLA. Se lhes mediram o cortisol basal e a adrenocorticotrófica (ACTH). Todos receberam prednisona (60 mg/m2/dia) durante 5 semanas; três dias depois de suspendidos os esteroides se fez uma prova de estimulação com 1 µg de ACTH. Nos que tinham o cortisol anormal (<18 µg /DL) fizeram-se provas de estimulação com ACTH nos dias 7, 14 e 30 até que se normalizou o cortisol (>18 µg /DL). Resultados: em 29 dos 40 pacientes (72,5 %) achouse IS depois do primeiro estímulo com ACTH, mas ao dia 30 em todos se tinha normalizado o nível de cortisol. Todos os pacientes com IS foram maiores de 5 anos (HR: 4,69; IC95 %: 1,44-15,32; p = 0,011). Conclusões: os esteroides empregados durante o tratamento da LLA podem causar IS, e o risco é mais alto nas crianças maiores de 5 anos. Sugere-se fazer seguimento durante os episódios de estresse porque é possível que requeiram suplência com esteroides.

Cortisol: mediciones de laboratorio y aplicación clínica / Cortisol: laboratory measurements and clinical application

Resumen: la medición del cortisol total en sangre ha sido parte fundamental en el estudio del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y de sus alteraciones, tales como el síndrome de Cushing y la insuficiencia adrenal. El cortisol circula en plasma en su mayoría unido a proteínas, pero su fracción libre es la biológicamente activa y se puede medir en sangre, orina y saliva. La secreción de cortisol no es homogéneadurante el día, por el contrario, está regida por un ritmo circadiano, que a su vez, se puede ver afectado por diferentes estresores físicos y psicológicos. Por esta razón, se cuenta con pruebas como el cortisol en orina de 24 horas que permiteevaluar la producción diaria de cortisol. También es posible realizar pruebas funcionales como la supresión de cortisol con dexametasona para el estudio del síndrome de Cushing y la prueba de estímulo con la hormona adrenocorticotropa(ACTH) como parte del estudio de la insuficiencia adrenal. Esta revisión tiene como objetivo realizar una puesta al día sobre los diferentes métodos para medir el cortisol como parte del estudio del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, haciendo énfasis en su utilidad para el diagnóstico de condiciones patológicas endocrinas.

Abstract: Total cortisol measurement in blood has been a fundamental part in the study of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, and of its disorders, such as Cushing syndrome and adrenal insufficiency. Cortisol circulates in the plasma mainly bound to proteins, but the free fraction is the biologically activeone, which can be measure in blood, urine, and saliva. Cortisol secretion is not homogeneous throughout the day; instead, secretion is governed by a circadian rhythm that also can be affected by different physical and psychologicalstressors. For this reason, other tests such as 24-hour urinary cortisol are available, which evaluates the daily production of cortisol. Functional tests such as cortisol suppression with dexamethasone for the Cushing’s syndrome study and the ACTH stimulation test as part of adrenal insufficiency study can also be performed. This review aims to perform an update on the different cortisol measuring methods as part of the study of hypothalamic – pituitary – adrenal axis, emphasizing in their use to endocrine diseases diagnosis.